L'EXAMEN CLINIQUE
Consultation et investigation psychologique de l'enfant
La demande
Qui demande ? L'enfant ne porte pas de demande verbale auprès du psychologue. La plupart du temps nous accueillons les parents, mais souvent sous les conseils de l'enseignant. Ils peuvent aussi venir avec un médecin. Le juge peut également demander une expertise, soit directement auprès du psychologue soit par les parents. Si les parents demandent, il va s'agir d'entendre la demande explicite pour accéder à la demande latente. Il est important de sentir dans les premiers entretiens quelle place nous donnent les parents, s'ils attendent tout de nous. On n'est jamais dans l'urgence, on a le temps de construire la demande avec les parents et l'enfant. Il faut que s'installe la confiance et que les parents sachent que l'on va faire de leur enfant.
L'enfant va dire son malaise par des actes, il nous faudra traduire avec l'enfant ce qui lui arrive, lui demander pourquoi il vient nous voir. Se présenter, qui nous sommes, qui nous a sollicité pour lui. Qu'est-ce qu'il pense. Laisser la parole à l'enfant et voir comment il réagit. Il s'agit, dès le départ, de donner à l'enfant sa place de sujet. On va faire un bilan et lui dire ce que l'on va faire de ce bilan.
La consultation permet la signification du trouble. L'enfant est dépendant de sa famille mais il est avant tout le sujet de son histoire. Il est important de comprendre le sens et aider l'enfant à exprimer sa subjectivité, il a une place unique qui n'est pas celle que ses parents ont rêvé pour lui.
Le travail d'investigation
Deuxième moment : entretien clinique de préparation aux tests
Dans ce deuxième moment nous devons instaurer une relation de confiance, qui passe par le respect que l'ont doit à l'enfant. On parle du bilan, on lui explique ce que l'on va faire ensemble, on lui demande par exemple pour le WISC s'il sait ce qu'est un chronomètre, il doit se familiariser avec les outils car à certains moments, pour cet exemple, il devra aller vite.
Le but est de voir les points forts pour mieux se pencher sur ses points faibles. Il y a une mise en confiance.
Troisième moment : passation des tests
Le bilan psychologique : la loi de 1991 donne au psychologue le choix de ses outils. On n'a plus de bilan systématique. Les outils vont être utilisés en fonction du sens des symptômes observés. Le diagnostic ne peut s'établir à partir d'un seul test, il faut au moins une épreuve qui nécessite une adaptationi à un matériel objectif et à des instructions précises telle que le WISC, et une épreuve qui sollicite le jeu, l'imaginaire, l'expression plus libre et avec des consignes plus souples (tests psychométriques et projectifs).
Quelle que soit l'épreuve, on s'intéresse au niveau atteint et comment ce niveau est atteint.
L'examen clinique général
Lorsque quelqu'un demande un examen psychologique, le clinicien devra être en mesure après cet examen de comprendre cette personne dans sa singularité mais surtout comme en mesure de l'aider à résoudre le problème qui a motivé la consultation. Tout examen clinique répond à une situation problématique et la phrase que le clinicien entend toujours est 'je ne sais plus ce qu'il faut faire'. Donc, l'examen clinique va répondre à une demande et il devra remplir un certain nombre de fonctions :
- L'examen décrit l'individu, les problèmes rencontrés (problèmes dans la famille, le couple, avec les enfants, avec les parents, le métier, dans son intimité psychologique...)
- Quel trouble a-t-il ? (angoisse, non-disponibilité, inhibition...)
- Quelle étiologie ? (depuis quand a-t-il des troubles ?, événements déclencheurs ?, s'il y a des troubles semblables dans la famille ?...)
- Comment cela évolue-t-il ? (difficultés de plus en plus importantes ?, intégration progressive ?)
- Quel pronostic peut-on faire ? (a-t-il le désir de s'en sortir ?, doit-on intervenir à un niveau psychothérapeutique ?, quelle thérapie est-il capable de mener à son terme ?)
Exemple d'un enfant qui a de mauvais résultats scolaires sur fond d'anxiété : il faudra d'abord analyser la conduite extérieur (école - maison), les modifications somatiques (perte d'appétit ou boulimie, insomnies et cauchemars, énurésie secondaire), l'expérience consciente (sa capacité d'analyse de sa propre situation : sentiment d'isolement ou de non compréhension à la famille ou à l'école).
Il existe actuellement un certain nombre de techniques : l'examen psychologique peut se subdiviser en trois grandes parties : l'analyse de la demande, la passation des tests, l'entretien psychologique. Cet examen peut déboucher sur une psychothérapie mais elle ne fait pas partie du bilan psychologique.
L'examen clinique va permettre au psychologue de réunir tous les éléments nécessaires à l'éducation, au diagnostic et au projet thérapeutique.
I. Les tests : Reuchlin
On appelle test toute technique permettant une description quantitative contrôlable d'un individu placé dans une situation donnée par référence au comportement d'autres individus placés dans la même situation.
Par définition les tests psychologiques apparaissent comme des instruments destinés à susciter des échantillons de comportement et cela d'une manière objective. A partir de ces tests le psychologue pourra par exemple soit étudier le comportement d'un sujet dans le temps (les capacités d'abstraction logique au CP-CM1...) soit comparer le comportement d'un sujet par rapport à celui d'un groupe (tel enfant présente tel QI dans sa classe et dans son groupe d'âge).
Pour que ces tests remplissent leur rôle, ils doivent être rigoureusement élaborés.
1. Caractéristiques des tests
Il est très important de rappeler qu'une épreuve psychométrique doit impérativement satisfaire certaines exigences méthodologiques.
* La standardisation
Elle se rapporte d'abord aux modalités de son utilisation et ça comprend la passation du test, sa coloration et la formulation des réponses. Tous les aspects du processus psychométrique doivent respecter le même mode d'utilisation chaque fois que le test est administré. Si les modalités d'utilisation n'étaient pas standardisées, les différences observées entre les sujets pourraient découler de variations dans l'utilisation et non de différences réelles entre les sujets. Elle va porter sur trois points : la nature du matériel et des questions, la manière dont l'épreuve est appliquée et le mode d'enregistrement des réponses. Actuellement, toutes ces conditions d'application sont fixées par les consignes, elles concernent d'abord le matériel à utiliser, il est prévu dans touts les détails. Ex : l'utilisation du crayon HB, la règle ou la gomme (en général on donne ni l'un ni l'autre), le sous-main pour écrire. Les consignes précisent le travail demandé au sujet, ce travail doit être formulé avec le moins d'ambiguïté possible, si c'est nécessaire on fait une démonstration, on énonce la consigne telle qu'elle est écrite en sachant que la moindre modification peut entraîner des réponses différentes. Si le sujet demande des précisions, on répète la consigne et dans certaines épreuves la compréhension même de la consigne fait partie de l'épreuve. Les conditions de temps sont impératives, par ailleurs, les conditions de déroulement du test sont très importantes, elles sont liées à l'état du sujet, on apprécie sa motivation, l'émotivité du sujet, la fatigue du sujet. D'autres conditions sont liées à l'état des lieux où se déroule les tests, à l'attitude de l'expérimentateur (valable pour les tests individuels, attitude neutre et bienveillante). Cette standardisation permet de comparer les performances des sujets et limite le risque d'erreurs de l'expérimentateur.
* La validité
Un test est valide dans la mesure où les informations qu'il apporte appartiennent effectivement à l'aptitude qu'il est censé mesurer. Dans la pratique, cette qualité est primordiale car lorsqu'on utilise des tests pour orienter ou encore sélectionner ou recruter des individus, cette utilisation implique qu'on est sûr de la valeur pronostique du test. On peut se demander si le contenu de l'épreuve représente bien un échantillon de ce que l'on veut analyser (c'est ce que l'on appelle la validité de contenu), on peut se demander aussi si ce test recueille des informations qui permettent un pronostic efficace (validité prédictive).
* La sensibilité
C'est la finesse discriminative c'est-à-dire sa capacité à révéler les différences individuelles. Elle dépend en grande partie d'étalonnage.
* Sa fidélité
Elle signifie qu'un sujet donnera des résultats identiques à ce test quel que soit le moment de son application et en particulier lors de deux passations successives.
Ce sont des qualités métrologiques. Qualités pratiques : un test doit être suffisamment intéressant pour mobiliser l'attention. Il faut pouvoir faire vite et les tests d'applications collectives sont toujours un gain de temps, les tests papier-crayon sont les plus avantageux. Un minimum de simplicité technique doit être respecté. Il existe des tests très élaborés mais inapplicables, quand c'est possible les épreuves simples sont adoptées.
2. La classification des tests
Il existe plusieurs critères plus ou moins complexes, dans un premier temps, le plus simple est de séparer les tests d'aptitudes, moteurs et de personnalité. Dans les tests d'aptitude on va différencier les tests de connaissance qui font appelle au contenu et les tests d'intelligence. Dans les tests de personnalité on différencie les tests qui s'appuient sur l'introspection et ceux qui s'appuient sur la projection.
Ces tests de connaissance sont définis comme faisant le bilan général des connaissances acquises par le sujet. Ils servent pour les enfants dans le domaine scolaire, nous renseignent sur l'adaptation scolaire d'un enfant. Ex : la batterie Prudhommeau
les tests d'intelligence : on va distinguer les échelles de développement, les tests de rendement, multifacteurs et les échelles composites.
- Les échelles de développement : on regroupe sous ce nom des séries de tests qui vont permettre de mesurer le niveau de développement intellectuel et psychomoteur. Le prototype de ces échelles est le Binet Simon
- Les tests de rendement sont le résultat d'une conception dite factorielle de l'intelligence. Lorsqu'on applique à des sujets des épreuves très variées, on constate très vite qu'il existe des corrélations entre les résultats à la plupart de ces épreuves, qui mettent en évidence un système d'entités simples que l'on appelle des facteurs. Tout se passe comme si la réussite à une tâche donnée était conditionnée par une aptitude générale que l'on appelle le facteur G et une aptitude spécifique à chaque tâche particulière que l'on appelle primaire. Le D48-70 : test à dominos créé en 1948 et révisé en 1970. Ce test est destiné à mesurer l'intelligence, il a été mis au point en fonction des études de Spearman, il utilise comme matériel des dominos classiques (0->6), il comprend 44 questions et 4 exemples. Les questions sont classées par ordre de difficulté croissante, test qui peut être administré individuellement ou collectivement, les réponses sont notées sur une feuille qui reproduit en réduction les groupes de dominos, la correction se fait rapidement au moyen d'une grille, la cotation n'est pas pondérée (chaque réponse juste est créditée d'un point). On utilise ce test pour apprécier économiquement les aptitudes intellectuelles générales, il peut mesurer également la détérioration mentale d'un sujet malade ou âgé.
Les études psychologiques ont montré que les tests qui mesurent le mieux l'intelligence générale mettent n jeu un fonctionnement logique que l'on va schématiser de la façon suivante : on présente au sujet trois éléments A-B-C, le problème consiste premièrement à découvrir la relation entre A et B, deuxièmement à appliquer cette relation à C de façon à trouver un élément D qui soit à C ce que B est à A.
A
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2 |
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1 |
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4 |
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3 |
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6 |
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5 |
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1 |
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0 |
- Les tests multifacteurs : A côté du dénominateur commun à tous les tests, il existe des facteurs spécifiques à une aptitude particulière. Le facteur N : numérique qui correspond à l'aptitude à manipuler les chiffres ; le facteur S : spatial qui correspond à l'aptitude à maîtriser le mouvement dans l'espace ; et le facteur V : verbal qui correspond à l'aptitude à se servir des mots. Ils sont tous mesurés dans des tests particuliers.
- Les échelles composites : les plus utilisées actuellement sont la WAIS
3. Présentation de l'échelle Weschler Bellevue
Il est administré individuellement, il comporte 11 subtests, 6 épreuves verbales (d'information, de compréhension, d'arithmétique, de similitude, de mémoire de chiffres et de vocabulaire) et 5 épreuves pratiques dites performance (le code, le complètement d'images, les cubes de Kohs, les arrangements d'images et les assemblages d'objets). Cette division de l'échelle en deux partie va permettre de comparer la facilité qu'a un sujet à employer des mots et des signes et son aptitude à se servir des objets et à percevoir des schèmes visuels. Ce test a une grande utilité en orientation professionnelle.
V : verbale, P : performance, T : tient avec l'âge, NT : ne tient pas avec l'âge, C : corrélation, plus elle est élevée plus elle reflète l'intelligence du sujet.
* L'échelle verbale
L'épreuve d'information : épreuve V, T, C = .67 Test de connaissances générales qui va mesurer un ensemble complexe de facteurs verbaux, de compréhension et de curiosité intellectuelle, épreuve classique en psychologie qui est très valide sur le plan de l'intelligence générale. Cette épreuve comprend 29 questions rangées par ordre de difficulté croissante.
Le test de compréhension : VT .66 Test très employé dans les tests d'intelligence. Weschler l'a appelé un test de bon sens, test qui fait appel à tout le monde. Les réponses sont d'une grande valeur en psychopathologie. 12 questions sont présentées aux sujets. Epreuve très significative de l'intelligence générale.
Le raisonnement arithmétique : VNT .61 Ce test montre la vivacité intellectuelle du sujet mais les résultats sont influencés par l'éducation et la profession. Il comporte 10 problèmes.
Les similitudes : c'est le meilleur de l'échelle verbale. VNT .73 Il révèle le caractère logique du processus de la pensée ainsi que son niveau de maturation, il est très saturé en facteur G, il autorise une notation assez fine qui fait appel à la sensibilité, les sujets peuvent donner des réponses de niveau très différent. Il s'agit d'établir la relation entre deux mots usuels et familiers qui sont donnés. Les notes sont attribuées en fonction du degré de généralité d'abstraction de la réponse.
Mémoire des chiffres : VNT .51 Test classique et très ancien, il est facile à noter et il est spécifique de la rétentivité, c'est-à-dire de la capacité à retenir, c'est un médiocre test d'intelligence, peu saturé en facteur G. Il semble qu'il existe un seuil de rétentivité qui conditionne l'intelligence mais qu'au-delà de ce seuil il n'y a plus de corrélation entre la mémoire et l'intelligence. Le sujet doit répéter une série de chiffres qui comportent un nombre croissant de chiffres, d'abord dans un ordre direct puis dans un ordre inverse.
Le vocabulaire : VT .85 Weschler : 'L'étendue du vocabulaire d'un homme est non seulement un indice de son instruction mais surtout une excellente mesure de son intelligence générale, le nombre de mots qu'un individu connaît est également une mesure de son aptitude à apprendre, de son fond de connaissances des choses et de son étendue générale de ses idées.' Ce test consiste à donner la définition de 40 mots.
* L'échelle de performance
Code : PNT .69 Il met en jeu des éléments perceptifs, grapho-moteurs et de plasticité (rapidité et précision). Test qui présente de grandes difficultés pour les déficients mentaux. Test de substitution dans lequel le sujet doit remplacer une série de chiffre par une série de signes.
Complètement d'images : PT .61 Il convient à l'exploration des niveaux inférieurs de l'intelligence. Il mesure les aptitudes fondamentales de perception et de conception dans la mesure où elles font appel à la reconnaissance visuelle et à l'identification des formes. Le sujet doit indiquer ce qui manque au dessin présenté et nommer la partie manquante.
Les cubes de Kohs : PNT .73 C'est un des meilleurs tests appréciant l'intelligence non verbale. Il se prête à une notation rigoureuse et il permet une excellente analyse quantitative. Avec un certain nombre de cubes colorés le sujet doit reproduire des figures qui lui sont présentées.
Arrangement d'images : PT .51 Epreuve limitée vers le haut de l'échelle. Elle a l'avantage pour des niveaux moins élevés de mesurer l'aptitude d'un sujet à saisir dans son ensemble une situation de la vie quotidienne. Les réponses sont notées en fonction du temps d'exécution et de la qualité logique du résultat. Le problème à résoudre est de remettre dans l'ordre des images qui racontent une histoire.
Assemblage d'objets : PT .41 Puzzles, ils ne discriminent que des niveaux peu élevés. Quelques pièces découpées permettent de reconstituer un mannequin, un profil de tête, une main et un éléphant.
II. Les tests de personnalité
On peut définir ces tests comme servant à déterminer ce qui est spécifique dans la façon d'être d'un individu en dehors des aspects cognitifs de sa personne, donc cela va concerner les aspects affectifs, les émotions, sa volonté, ses comportements, autrement dit tout ce qui fait qu'une personne se conduit de telle ou telle manière avec une certaine continuité dans le temps.
On va concevoir la personnalité comme les dispositions générales relativement permanentes qui caractérisent la conduite d'un individu.
On peut classer ces tests en deux grandes catégories, ceux qui s'appuient sur l'introspection et ceux qui s'appuient sur la projection.
Les tests introspectifs se composent généralement de questionnaires auxquels le sujet répond en principe par écrit, ces questions correspondent à des aspects du comportement typique d'une certaine adaptation sociale ou de certains traits de personnalité ou de tendances pathologiques. Ex : le Guilfort-Zimmerman qui s'appelle l'inventaire du tempérament ; le test de Vineland ; le questionnaire E2 de Rimland... La faiblesse de ces tests est qu'ils sont teintés de subjectivité car le sujet répond ce qu'il croit être plutôt que ce qu'il est, de plus il peut mentir dans ses réponses.
Les tests projectifs vont prendre en considération l'inconscient du sujet et vont donc utiliser la notion psychanalytique de projection. C'est un mécanisme qui pousse un sujet à attribuer à autrui ses propres désirs et ses propres sentiments pour libérer de l'angoisse qu'il provoque. Freud donne l'exemple de la paranoïa où le sujet est envahi par des sentiments de haine à l'égard d'une personne et ces sentiments étant moralement inacceptables pour une personne vont subir un déplacement projectif pour être attribués à autrui.
Dans les tests projectifs, la notion de projection implique que nous attribuons au monde extérieur ce qui compose notre propre structure psychique, autrement dit tout ce que nous créons est révélateur de notre intériorité psychologique donc nous allons projeter ce que nous sommes, ce que nous croyons être, ce que nous voudrions être, ce que nous refusons d'être. Ces épreuves s'adressent à la personnalité dans sa globalité.
Le matériel du test va devoir être capable de déclencher la projection et également de permettre à des personnalités différentes de se manifester au travers du matériau projectif. Les techniques projectives sont très nombreuses, deux grandes catégories distinctes ont été établies, les tests thématiques et les structuraux. Les thématiques vont révéler à l'entourage les fantasmes habituels et les moments clefs de l'histoire psychologique. Donc, nous allons avoir les jeux dramatiques, les dessins, les récits libres ou à compléter, les interprétations de tableaux, de photographies ou de documents. Par exemple : le Patte Noire
Un autre test projectif, moins connu peut également être utilisé, celui des 'fables' de Louisa Düss
Une fillette de 7 ans a par exemple répondu : 'leur petite fille est sortie parce qu'elle était malheureuse, parce qu'elle ne voudrait pas que sa maman se marie. Elle voudra se marier quand elle sera grande ; son mari ressemblera à son papa. Elle ne veut pas prendre la place de sa maman parce qu'elle est trop petite ; quand elle sera grande, le papa voudra bien qu'elle prenne la place de sa maman ; ils se marieront.'
Autre fable : la 'fable de l'oiseau' : 'Le petit oiseau tombé du nid va-t-il essayer de rejoindre, son papa ou sa maman?' Un garçon de 6 ans : 'le petit oiseau va aller rejoindre sa maman, car le papa oiseau est mort ; il a été attrapé par le chat.'
Les tests structuraux ne vont pas recueillir les forces dynamiques du sujet mais au contraire aboutir à une coupe représentative de la personnalité, ils vont donc plutôt répondre à la question comment. Par exemple : le Rorschach
A noter, le Rorschach ne peut être appliqué utilement à des enfants de moins de 8 ou 9 ans. Pour les jeunes enfants il existe le test Z qui est une forme adaptée du Rorschach.
ALGRANATI P-S, Examen clinique de l'enfant : comment recueillir l'anamnèse et examiner un enfant, Pradel, 1998
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