CLASSIFICATIONS

En France nous possédons trois références principales en matière de classifications diagnostic :

- le DSM ;
- la CIM ;
- la CFTMEA.

Le DSM est le Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, instauré par l’American Psychiatric Association (APA). De nombreuses versions ont été publiées. La dernière date de 2000 avec le DSM-IV-TR (Fourth edition Text Revision).

La CIM est la Classification Internationale des Maladies (la version anglophone est ICD : International Classification Disorders). Elle dépend de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La dernière version date de 1992 (ICD-10). A la différence des deux autres, cette classification ne se limite pas aux pathologies mentales mais s’étend à l’ensemble des maladies. Une réactualisation est en cours.

La CFTMEA est la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent. Elle a été établie par des travaux français. La deuxième version est parue en 2000 (CFTMEA-R-2000).

"A l'occasion de la récente révision de la classification française, les correspondances avec la CIM 10 ont été améliorées : la catégorie "psychose précoce" a reçu la dénomination conjointe de "troubles envahissants du développement" utilisée par la classification internationale, dont d'autres catégories ont été induites : syndrome d'Asperger, syndrome de Rett, troubles désintégratifs. Quant au diagnostic d'autisme, il se fonde sur des critères cliniques semblables à ceux de la CIM 10." (Christan Vasseur, Le Quotidien du Médecin, 06.06.02)

Les premières tentatives de classifications officielles datent de 1948 en ce qui concerne l’OMS, de 1985 pour l’APA, et de 1988 pour la Classification Française.


Un peu d'Histoire...

De tous les syndromes actuellement classés comme troubles du développement, l'autisme est un des plus difficile à comprendre.

Entre la première description de l’autisme par Kanner et l’instauration de ces nosographies, des descriptions par critères diagnostics ont été explorées.

La première définition de l’autisme par Kanner en 1943 a constitué le premier système diagnostic de l’autisme.

De 1943 à nos jours, les conceptions se sont confrontées, affinées, les spécialistes se sont réunis à plusieurs reprises pour établir sous forme de classifications successives un consensus destiné à être utilisé par la communauté scientifique internationale.

En 1961, Creak s’est essayé à une présentation par caractéristiques. Il souhaitait apporter une définition plus large qui inclurait aussi la schizophrénie infantile. Ses critères étaient basés sur des observations du comportement plutôt que sur une théorie. Ils étaient difficiles à utiliser car ils n’ont jamais été quantifiés. Leur manque de perspective développementale les rendait également difficilement applicables à de jeunes enfants.

Jusqu'en 1975, la classification de l'OMS retenait le terme générique de 'psychoses spécifiques à l'enfance'. L'autisme étant considéré comme un sous-groupe. Puis, de nouvelles classifications descriptives ont été élaborées.

En 1978, Rutter a appuyé sa définition sur une évaluation de la recherche empirique publiée depuis Kanner et Creak.

La Nationale Society for Autistic Children (NSAC) associée à Ritvo et Freeman (1978) avait pour objectif d’élaborer une définition à des fins de politique sociale, de législation et d’éducation de la population.

Les critères de l’autisme ainsi présentés furent les suivants (Morin, 1996) :

NSAC, Ritvo et Freeman (1978)

- l’autisme est un syndrome défini « behavioralement » ;
- ses caractéristiques se manifestent avant l’âge de 30 mois.

Il inclut des troubles dans :

+ le degré de développement et/ou les séquences développementales ;
+ les réponses à un stimulus sensoriel ;
+ la parole, le langage et les capacités cognitives ;
+ la capacité d’entrer en relation avec les gens, les événements et les objets.

Rutter (1978)

Quatre critères essentiels en relation avec le comportement de l’enfant avant cinq ans servent de base au diagnostic :

+ l’apparition des premiers symptômes avant l’âge de 30 mois ;
+ une détérioration du développement social, qui comporte des caractéristiques spéciales et qui n’est pas en rapport avec le degré intellectuel de l’enfant ;
+ un retard dans le développement déviant du langage qui a aussi certaines caractéristiques définies qui ne sont pas en rapport avec le degré intellectuel de l’enfant ;
+ une insistance pour la routine démontrée par des jeux stéréotypés, des préoccupations anormales ou une résistance au changement.

C’est à partir de ces premières recherches en termes nosologiques que les classifications ont pu être établies.

Selon Schopler et Mesibov (1988) les systèmes de Rutter, de la NSAC et du DSM-III-R partageaient les mêmes caractéristiques de base.

Le trouble autistique a seulement été inclus dans la troisième édition du DSM. La définition de l'autisme infantile utilisée dans le DSM est la conséquence de la description de Kanner et ses modifications ultérieures. L'autisme a été inclus dans une nouvelle classe de troubles - Les Troubles Envahissants du Développement. Parce que la définition insiste sur le trouble dans sa forme la plus typique chez les très jeunes enfants, le terme 'résiduel' est disponible pour des cas qui ont rencontré une fois les critères de l'autisme infantile mais pas à long terme. Le manque d'attention sur les changements développementaux qu'implique l'expression de ce syndrome créait des problèmes. De grandes révisions ont été entreprises dans le DSM-III-R.
Les critères du trouble autistique sont à la fois, plus nombreux et plus détaillés que dans le DSM-III. Tandis que l'orientation développementale du DSM-III-R est un perfectionnement, diverses études suggèrent une grande évaluation de 'faux cas positifs'. Dans le DSM-III-R les critères du trouble autistique sont trop larges pour contenir les modifications développementales. L'âge de début a été omis comme caractéristique nécessaire au diagnostic. Après la publication du DSM-III-R, l'ébauche de la Classification Internationale des Maladies - 10ème édition (CIM-10) est apparue. Ils différèrent tous les deux dans les troubles inclus dans la classe des Troubles Envahissant du Développement et dans les critères utilisés dans la définition de l'autisme. Dans la CIM-10, les autres troubles classés dans les Troubles Envahissants du Développement sont: Le Syndrome de Rett, le Trouble Désintégratif de l'Enfance (autrement dit, le syndrome de Heller ou la psychose désintégrative), et le Syndrome d'Asperger. De plus, avec la CIM-10, il a été possible d'assigner une catégorie diagnostic de Troubles Envahissants du Développement sans précision (qui correspond aux Troubles Envahissants du Développement non spécifiés du DSM-III-R) et un diagnostic d'Autisme Atypique (par ex., si l'enfant rencontre les critères comportementaux mais échoue dans les critères de début).
Trois des troubles inclus dans la classe des TED (Troubles Envahissants du Développement) dans la CIM-10 ne sont pas familiers pour la plupart des psychiatres américains. Le Syndrome de Rett est un trouble, observé seulement chez les filles, caractérisé par une période brève d'autisme mais impliquant des caractéristiques, autrement, voire moins fréquentes que l'autisme. Tel que le début dans les premiers mois de vie associé à un ralentissement de la croissance crânienne, une perte au niveau du mouvement des mains, et un sévère retard de développement psychomoteur. Le Trouble Désintégratif de l'Enfance a été en premier décrit peu de temps après le début du siècle; le développement d'un enfant avec ce trouble évolue normalement pendant quelques années, mais il est marqué par une régression des capacités dans de multiples domaines et par divers critères autistiques. Le syndrome d'Asperger a été décrit l'année suivant l'étude de Kanner. Sa définition dans la CIM-10 offre une grande différence par rapport à l'autisme par la préservation des capacités langagières dans ce trouble.

D'après une étude de Volkmar et al. (1994), le système du DSM-III-R associait trop de diagnostics 'faux positifs' de l'autisme, particulièrement avec des individus avec de grands degrés de handicap mental. Tandis que la définition du DSM-III avait quelques avantages, elle faisait défaut au niveau des questions développementales importantes et était moins fiable. Quant à la CIM-10, elle a prouvé une meilleure définition générale pour l'autisme. Les différences entre les systèmes de la CIM-10 et du DSM-III-R ont été notées, par exemple, dans l'utilisation d'informations historiques, telles que l'âge de début et l'inclusion d'autres troubles dans la classe des Troubles Envahissants du Développement. Les données de l'étude clinique soutenaient généralement l'approche de la CIM-10. Les critiques de la CIM-10 ont inclus un plus grand nombre de détails et de critères. Les modifications de la définition de l'autisme dans la CIM-10 et le rapprochement des troubles ont produit un jeu de critères plus concis et plus efficaces qui a permis la convergence de la définition de l'autisme et des troubles associés du DSM-IV et de la CIM-10. Cette convergence a facilité la recherche et le service clinique.

Depuis peu, des formes révisées du DSM et de la CFTMEA ont été établies. Le DSM-IV-TR (Text Revision) n'a pas subit de changement en ce qui concerne les Troubles Envahissants du Développement. A l'inverse, la CFTMEA-R-2000 a eu de nombreuses modifications rejoignant les deux autres classifications. Une nouvelle révision de la CIM est en cours.

Tableau classifications

Les TED à partir des critères de la CIM-10

Le terme de 'Troubles Envahissants du Développement' (TED) a été décrit par la CIM-10 selon les critères suivants:

'Groupe de troubles caractérisés par des altérations qualitatives des interactions sociales réciproques et des modalités de communication, ainsi que par un répertoire d'intérêts et d'activités restreints, stéréotypés et répétitifs. Ces anomalies qualitatives, bien que variables dans leur intensité, infiltrent l'ensemble du fonctionnement du sujet, quelles que soient les situations. Dans la plupart des cas le développement est anormal dès la toute petite enfance et à quelques exceptions près, ces états pathologiques sont manifestes dès les cinq premières années. Habituellement, mais non constamment, il existe un certain degré de déficit cognitif général, mais en fait ces troubles sont définis en terme de comportement déviant par rapport à l'âge mental de l'individu (que celui-ci présente ou non un retard mental). Il persiste de désaccords quant à la subdivision de l'ensemble du groupe des troubles envahissants du développement. Dans certains cas, les troubles sont associés et probablement dus à des affections médicales (le plus souvent à des spasmes infantiles, une rubéole congénitale, une sclérose tubéreuse, une lipidose cérébrale, ou un syndrome du chromosome X fragile). Cependant le diagnostic de ces troubles doit être posé à partir des caractéristiques comportementales, indépendamment de la présence ou de l'absence d'une quelconque affection médicale associée. Les affections médicales associées doivent être notées séparément. Le retard mental n'est pas une caractéristique constante des troubles envahissants du développement; quand il est associé à l'un de ces troubles, il doit être noté séparément.'

La problématique de l'Autisme Atypique

En 1998, Mahoney & al. ont étudié la fiabilité et la fidélité des différents sous-groupes des Troubles Envahissants du Développement. Les critères du DSM-IV étaient tout à fait fiables dans la différenciation d'enfants avec des Troubles Envahissants du Développement par rapport à des enfants sans Troubles Envahissants du Développement, ainsi que l'identification des enfants avec Autisme et ceux avec un Syndrome d'Asperger. Cependant, au niveau de l'Autisme Atypique, ce syndrome n'a pas correspondu aux critères désirés. Pour ces auteurs, il est peu probable qu'un enfant qui reçoit un diagnostic d'Autisme Atypique par un clinicien reçoive le même diagnostic par un autre. Pour eux, le propriétés psychométriques des critères du DSM-IV pour l'Autisme Atypique apparaissent trop pauvres pour être employés pour la recherche ou des buts cliniques.
Au sein du DSM-IV, l'Autisme Atypique fait parti des TED non-spécifiés alors qu'il est séparé dans la CIM-10. Toutefois, il sera constaté par les études suivantes que la difficulté diagnostic de cette catégorie se rencontre également avec les critères de la CIM-10.

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